Bước 5 · Vận hành
Phân tích sau sự cố (사후 분석)
Rút ra thay đổi quy trình cụ thể, không phải danh sách lời hứa.
Cập nhật 2026-07-31 · phiên bản 1.1 · có biểu mẫu điền được
Kích hoạt khi
Trong năm ngày làm việc sau sự cố hoặc sau khi trượt mốc giao
Người soạn
Trưởng nhóm kỹ thuật chủ trì, cả nhóm tham gia
Định dạng
Không quy trách nhiệm cá nhân; tập trung vào điểm hệ thống cho phép lỗi xảy ra.
Giai đoạn
Vận hành
Khung phân tích
- Điều gì đã xảy ra: mô tả trung lập dựa trên dữ liệu và bản ghi, không phỏng đoán.
- Vì sao hệ thống cho phép điều đó xảy ra: hỏi tới lớp quy trình, không dừng ở "ai đó quên".
- Điều gì đã giúp phát hiện và khôi phục: phần này cần giữ lại và củng cố.
- Thay đổi cụ thể: sửa gì, ai làm, hạn nào, và làm sao biết là đã hiệu quả.
Cách chủ trì buổi họp
- Nêu rõ ngay đầu buổi: mục tiêu là sửa hệ thống, không phải tìm người chịu trách nhiệm.
- Đi theo dòng thời gian trước, kết luận sau — tránh nhảy vào kết luận từ phút đầu.
- Kết thúc bằng bảng biện pháp đã giao người và hạn; đưa thẳng vào công cụ quản lý việc.
Những chỗ hay hỏng
- Biến buổi họp thành truy trách nhiệm, lần sau không ai báo sự cố sớm nữa.
- Kết luận bằng "sẽ cẩn thận hơn" — không phải một thay đổi kiểm chứng được.
- Không giao người và hạn cho từng biện pháp, nên không có gì thực sự thay đổi.
Biểu mẫu kèm theo
Phân tích sau sự cố
사후 분석 보고서
Thông tin chung기본 정보
- Sự việc대상 사건
- Ngày họp phân tích회의일
- Người chủ trì진행자
- Người tham gia참석자
Bốn câu hỏi분석 항목
- Điều gì đã xảy ra
- mô tả trung lập dựa trên dữ liệu, không phỏng đoán
- Vì sao hệ thống cho phép điều đó xảy ra
- hỏi tới lớp quy trình, không dừng ở "ai đó quên"
- Điều gì đã giúp phát hiện và khôi phục
- phần cần giữ lại và củng cố
- Làm sao biết thay đổi đã hiệu quả
- nêu chỉ số hoặc mốc kiểm chứng
Thay đổi cụ thể개선 조치
| Thay đổi | Người làm | Hạn | Cách kiểm chứng hiệu quả |
|---|---|---|---|
Hướng dẫn do KVBiz biên soạn từ kinh nghiệm làm dự án với khách Hàn Quốc, không phải tài liệu chuẩn của cơ quan nào. Hãy điều chỉnh theo hợp đồng và quy trình của khách hàng bạn.